肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一[1,2]。有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3,4,5,6,7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8,9]，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%[10,11,12,13,14]。有研究结果表明：有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态[8]。因此，通过多学科团队(multidisciplinary team，MDT)对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化地制订治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15,16]。

为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助(2008—2010年)，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(草案)，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010、2013年先后进行了两次修订。2016年再联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)》(以下简称指南)。

注1：本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1。

注2：本《指南》内容暂不涉及未在中国大陆范围内批准应用的技术和药物。

按照国际共识：同时性肝转移(synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移(metachronous liver metastases)[17]。本指南为便于诊疗策略的制定，将按照"结直肠癌确诊时合并肝转移"和"结直肠癌根治术后发生肝转移"两方面阐述。

对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19－9检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部CT等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查[18,19](1a类证据，A级推荐)，临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。PET/CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[20,21](2a类证据，B级推荐)。

肝转移灶的经皮针穿刺活组织检查仅限于病情需要时应用[22]。

结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查[23](3a类证据，B级推荐)。

结直肠癌根治术后应对患者定期随访，了解有无肝转移的发生[24,25,26,27]。

(1)每3～6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年，5年后每年1次。

(2)每3～6个月检测1次血清CEA、CA19－9等适当的肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年[28](1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。

(3)Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3～5年[29](1b类证据，A级推荐)，以后每1～2年1次。对于超声或CT影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程保持影像学检查方法的一致性。PET/CT扫描检查不作常规推荐。

(4)术后1年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在1年内复查[30]；否则术后第3年复查，以后每5年1次。如果患者发病年龄12 cm，其新辅助治疗参照结肠癌。)

(1)联合放化疗或放疗：建议术前诊断为T3期及以上或任何T分期但淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用[55,56,57,58]。

①联合放化疗：总剂量45.0～50.4 Gy的放疗，采用常规分割剂量(通常每周5 d，共5周)，并应用以5－氟尿嘧啶(5－fluorouracil，5－FU)或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后6～8周行直肠癌根治性手术[57,59](1a类证据，A级推荐)。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭"微转移灶"预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性[60]。

②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程(5 d)总剂量25.0 Gy的放疗[58,61,62,63]，并于放疗后1周内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的不良反应[64,65]。但短程放疗不能使肿瘤降期，更适合于可手术切除的Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌。短程放疗后再手术的晚期并发症发生率较高，应予以重视[66](2b类证据，B级推荐)。

(2)肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：对于术前分期为Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。5－FU(或其前体药物)并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7～10 d施行根治性切除术。目前的临床研究结果表明：该方案虽不能使肿瘤明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用[67,68]。建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。

2.2.2　结肠癌的新辅助治疗：结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生[67,68]，不作常规推荐。

对于无转移结直肠癌患者，术中行门静脉化疗、腹腔化疗目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生[69]。但这一结果仍需进一步临床研究结果证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。

(1)术后辅助化疗对于Ⅲ期结肠癌，能延长5年无病生存率及总体生存率[70,71]。因此，上述结肠癌患者在手术治疗后应进行3～6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5－FU/LV或卡培他滨单药[71,72,73,74](1a类证据，A级推荐)。

Ⅱ期不存在转移高危因素的结直肠癌患者，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果，故建议接受临床观察和随访[75](1b类证据，A级推荐)，或建议氟尿嘧啶单药治疗(MSI－H患者除外)。但对于高危Ⅱ期患者[T4期、组织分化差(MSI－H患者除外)、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活组织检查数目